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Expreso mi solicitud de realizar el rebajo por el siguiente medio:*

Deducción por cargo automático

Débito al cardiofondo

Débito a la cuenta

Cuenta

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Declaro conocer que:

- El monto mínimo de aporte es de ¢10.000.
- De mi aporte, ¢8.000 serán destinados a mi cuenta capital social de Coopemédicos.
- Los ¢2.000 restantes serán destinados como aporte a la Fundación, y este monto será duplicado por Coopemédicos como parte del compromiso solidario de la campaña.

Aporte opcional

Adicionalmente deseo realizar un aporte a la fundación por un monto de:

Autorizo este rebajo de forma voluntaria y consciente, y entiendo que el mismo será aplicado una única vez dentro del periodo de la campaña.

₡0

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